تقاضای صدور حكم تمكين
برگ دادخواست به دادگاه عمومي
مشخصات طرفين نام نام خانوادگى نام پدر شغل
محل اقامت
شهر – خيابان -كوچه – شماره –پلاك
خواهان
خوانده
وكيل يا نماينده قانونى
تعيين خواسته وبهاي آن تقاضاي صدور حكم تمكين
دلايل ومنضمات دادخواست كپي مصدق : 1- عقدنامه،2- اظهار نامه شماره /تلگراف مورخ ، ” 3-مدرك مورد نياز ديگر”
رياست محترم مجتمع قضايي “شهرستان محل اقامت خوانده”
باسلام احتراماً به استحضار مي رساند:
اينجانب به استناد كپي مصدق عقدنامه شماره مورخ / / باخوانده عقدازدواج دائمي در دفترخانه “شماره ونام شهرستان” منعقد كرده ايم.نظر به اينکه خوانده (زوجه قانوني اينجانب) بدون عذر موجه و علت شرعي و قانوني و بدون اخذ اجازه در تاريخ ، زندگي مشترك را ترك نموده و درمنزل پدري خود به سر مي برد. وبا مراجعات مكرر و ارسال اظهارنامه/تلگراف ( كپي مصدق پيوست ) حاضر به تمكين و بازگشت به منزل مشترک نشده است فلذا مستنداً به ماده 1114 قانون مدني تقاضاي صدور حكم به تمكين زوجه را دارد .
محل امضاء – مهر – انگشت
شماره و تاريخ ثبت دادخواست
شماره
تاريخ
شعبه دادگاه عمومي رسيدگي فرمائيد
نام ونام خانوادگي مقام ارجاع كننده:
تاريخ / / امضاء
چاپ روزنامه رسمي كشور فرم شماره 1296/2201/54 دفتر طرح وبرنامه ريزي